浪卡子县农牧民合作医疗报销制度改革方案
2018年07月20日 17:59:47      来源:浪卡子县网信办    
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按照《西藏自治区农牧区医疗管理办法》(西藏自治区人民政府令第116号)和西藏自治区卫生厅、财政厅、民政厅联合下发的《关于明确农牧民重大疾病和特殊门诊病种目录的通知》(藏卫发〔2014〕173号)《山南地区行政公署关于贯彻执行西藏自治区人民政府令第116号有关事宜的通知》(山行发〔2013〕75号)等文件精神,本着“以人为本、方便群众、简化程序”的原则,着力简化农牧民的住院医疗费用报销程序,及时高效报销农牧民群众医疗费用,结合我县实际,现制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实十九大精神和习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话精神,贯彻落实自治区第九次党代会和九届三次全委会、自治区卫生与健康大会、市委一届二次全会和县委九届三次全会精神,坚持以人民为中心的发展理念,不断改善民生,提高全县医疗卫生保障能力和服务水平,及时便捷报销农民群众医疗费用,增强全县农牧民群众的获得感和幸福感,为全县2018年脱贫摘帽奠定坚实基础,为全面建成小康浪卡子和健康浪卡子保驾护航。

二、农牧区医疗基金的筹集与拨付

(一)农牧民参保。每年12月31日前,各乡(镇)医疗管理经办机构完成本乡(镇)农牧民个人下一年度筹资(20元/人•年)的收缴工作,并将农牧民个人筹资名单和资金上缴县医管办。

(二)区、市、县“三级”配套资金的拨付。县财政局在区、市、县“三级”配套资金到位后15日内向县医管办一次性拨付当年合作医疗资金。县医管办在收到资金后15日内按照70%留作大病统筹金和2%留作风险基金存放于合作医疗专户中,28%为划拨各乡镇农牧民家庭账户基金中,各乡镇医疗管理经办机构在收到资金后10日内再足额划拨至农牧民家庭账户本中。

(三)个人筹资拨付。县医管办按照40%划入大病统筹基金,60%划拨至各乡镇农牧民家庭账户基金中,其中60%的资金由各乡(镇)医疗管理经办机构再足额划拨至农牧民家庭账户本中。

三、报销标准

(一)合作医疗报销比例

1.在乡(镇)定点医疗机构就医所发生的住院费用,交纳个人筹资的报销90%;未交纳个人筹资的报销70%。

2.在县定点机构就医所发生的住院费用,交纳个人筹资的报销85%;未交纳个人筹资的报销65%。

3.在市(区)及以上定点医疗机构就医所发生的住院费用,交纳个人筹资的报销70%,未交纳个人筹资的报销50%。

4.孕产妇和五岁以下儿童凭县或乡两级医疗机构开具的“绿色通道”在定点医疗机构就医产生的医疗费用,实行100%报销,农牧民无需交纳住院费用,由县医管办与定点医疗机构直接结算。

5.在本县卫生服务中心、乡镇卫生院住院产生的医疗费用,实行100%报销,农牧民无需交纳住院费用,由县医管办与定点医疗机构直接结算。

6.封顶线6万元。

(二)民政医疗救助报销比例

1.重点救助对象(由民政局审定)在住院治疗中产生的医疗费用在封顶线内进行全额救助。

2.一般救助对象(由民政局审定)在住院治疗中产生的医疗费用在封顶线内以个人自付部分的70%进行救助,重病儿童在封顶线内以个人自付部分的80%进行救助。

3.封顶线6万元。

(三)大额医疗补充保险赔付比例

1.符合农牧区医疗制度统筹基金支付范围的医疗费用减去6万元减去个人自付费用后剩余费用按照100%的比例报销。

2.封顶线7万元。

3.对理赔资料收集齐全的一般案件在10个工作日内完成赔付,疑难案件在30个工作日内完成赔付。

4.大额医疗补充保险赔付的追诉期为1年,在追诉期限末的最后一日仍未向保险公司提供齐全的理赔所需材料的案件,保险公司将不承担赔付责任。

(四)民政重特大疾病医疗救助

凡身患重特大疾病,经农牧区医疗制度(合作医疗)、大额医疗补充保险赔付及医疗救助后,救助对象仍存在住院或门诊大量自付的合规医疗费用,造成家庭基本生活困难的,均可申请重特大疾病医疗救助。每人每年只能申请一次,原则上最高救助额度不超过15万元。10万元以下(不含10万元)由县人民政府审批,报市民政部门备案;10万元以上(含10万元)由市民政部门审批,报自治区民政厅备案。

四、报销程序

(一)一般门诊费用的报销。农牧民在各级定点医疗机构(详见附件)就医所发生的门诊费用,持有效票据,凭《家庭医疗账户本》,由乡镇合作医疗经办机构在家庭账户基金中审核报销。在本县乡、村(居)医疗机构就诊产生的门诊医疗费用,由乡、村医生直接从家庭账户本中扣除。

(二)农牧民在各级定点医疗机构(详见附件)就医所发生的住院费用和重大疾病、特殊门诊病种门诊费用,实行乡镇合作医疗管理经办机构专人代办制度。县医管办、民政局将报销资金划拨至各乡镇账户中,由乡镇合作医疗管理经办机构安排专人,在5个工作日内,足额兑现给农牧民,次月报销时将上月兑现落实表上报县医管办、民政局。

1.医疗费用在6万元以内的:由乡镇合作医疗管理经办机构专人负责收集齐全报销材料后,依次到县卫计委(医管办)、民政局进行审核报销。

2.医疗费用超过6万元的:由乡镇合作医疗管理经办机构专人负责收集齐全报销材料后,县卫计委(医管办)进行审核报销,其次由县卫计委(医管办)出纳收集齐全理赔材料后到中国人民财产保险股份有限公司西藏分公司进行理赔,赔付资金直接划拨至患者银行卡中,最后县卫计委(医管办)出纳将相关报销材料交由各乡镇合作医疗管理经办机构专人到民政局申请医疗救助。重特大疾病产生的大额医疗费用还可申请重特大疾病医疗救助。

(三)在本县卫生服务中心、乡镇卫生院住院产生的医疗费用,由医疗机构直接与县医管办结算。

1.6万元以内:由县卫生服务中心、乡镇卫生院专人负责收集相关票据到县医管办进行报销。

2.超过6万元的:由县卫生服务中心、乡镇卫生院专人负责收集齐全报销材料后,县卫计委(医管办)进行审核报销,其次由县卫计委(医管办)出纳收集齐全理赔材料后到中国人民财产保险股份有限公司西藏分公司进行理赔,最后县卫计委(医管办)出纳将相关报销材料交由县卫生服务中心、乡镇卫生院专人到民政局申请医疗救助。重特大疾病产生的大额医疗费用还可申请重特大疾病医疗救助。

3.按照上述途径报销后医疗费用仍有剩余的由医疗机构自行承担。

五、医疗费用不予报销的范围

1.非定点医疗机构产生的医疗费用一律不得报销;

2.酗酒、斗殴、吸毒发生的医疗费用;

3.自杀、自残(精神病除外)发生的医疗费用;

4.交通事故、医疗事故等应由第三方负担的医疗费用;

5.美容或美容整形等非基本医疗需要所发生的医药费用、镶牙费用;

6.自购药品、营养品、保健品的支出费用;

7.征兵、招工、入学体检费、交通费(运送孕产妇住院分娩和抢救的除外);

8.应当由工伤保险基金支付的医疗费用;

9.意外伤、亡产生的医疗费用;

10.境外就医发生的医疗费用;

11.人工流产术、药流、结扎等流产或节育术产生的住院医疗费用。

六、农牧民报销医疗费用需要提供的材料

(一)住院或特殊门诊医疗费用的发票、住院费用清单、出入院证明、诊断证明、特殊门诊诊断证明和相关检查结果单据、转诊转院证明(乡、县、市逐级转诊证明)原件;

(二)农牧区医疗制度报销结算单据必须加盖所住医院公章;

(三)《农牧区家庭医疗账户本》原件。

七、特殊情况处理

(一)对于同一人出院的有效发票、单据、证明之间的姓名不相符的,由本人到所在乡(镇)开具证明后,到出具发票、单据、证明的医疗单位进行更正,并按规定程序报销。

(二)因跨省联婚、外出或紧急情况下未能按规定逐级转院,由本人到所在村(居)开具证明并由乡镇合作医疗经办机构签署意见后,报分管县级领导批准后,按规定程序报销。

(三)因出院的发票、单据、证明等有效票据丢失的,由当事人员要求开具发票、单据、证明的医疗机构补齐或由该医疗机构详细说明相关情况,按规定程序报销。

(四)医疗基金有结余的,按照116号政府令第二十条规定,转结下年使用,不上交国库;医疗基金透支时,由县人民政府根据实际情况补足医疗基金,及时按规定结算农牧民医疗费用。

(五)住院分娩奖补资金,由各乡镇卫生院妇幼保健工作人员负责收集本乡镇住院分娩孕产妇母子保健手册、出生医学证明、出入院证明、身份证复印件和银行卡号,每2个月集中上交到县卫生服务中心(县妇保站)。县卫生服务中心(县妇保站)每2个月将孕产妇住院分娩奖补资金划拨至孕产妇银行卡中。

八、加强组织保障

(一)加强组织领导。县人民政府成立由卫计委、财政局、人社局、发改委、民政局、宣传部、教体局、食药监督、妇联、残联等部门组成的农牧区医疗制度管理委员会,并设立办公室(以下简称医管办),乡(镇)人民政府成立由相关部门、村(居)两委班子和农牧民代表组成的农牧区医疗管理经办机构,负责协调、管理和监督农牧区医疗工作,并安排一名专职工作人员负责本乡镇农牧民医疗费用报销工作。

(二)部门协作,各负其职。乡镇合作医疗管理经办机构要及时足额收缴上交农牧民个人参合资金,按时收集农牧民医疗费用票据到县医管办、民政局进行报销。各级医疗机构要努力提升医疗服务水平,严格执行逐级转诊制度,尽可能的把农牧民群众留在县内救治,切实降低医疗费用,控制透支额度。卫计委要及时下拨各乡镇家庭账户基金,按要求审核报销农牧民住院费用。财政局要及时落实每年合作医疗配套资金,加强监管力度,确保医疗基金使用规范、安全。民政局要按要求及时兑现农牧民医疗救助,用好50万元的重大疾病救助基金。

(三)加强督导检查力度。县医管办要定期督导检查各乡镇家庭账户基金使用情况,及时发现解决存在的问题,确保农牧民群众家庭账户基金安全,并得到有效使用。

本方案自2018年5月1日起开始试行。

附:《定点医疗机构、农牧民重大疾病保障目录、特殊门诊病种目录、大额医疗补充保险赔付理赔需提供材料》

(一)定点医疗机构

目前,定点医疗机构有:西藏自治区各级公立医疗机构、西藏军区总医院、武警西藏总医院、陆军第四十一医院、阜康医院及其附属医院、广升医院、华康医院,我区其他地(市)卫生行政主管部门审核、报批获准的各家军队、武警、民营医院以及区外各省(市)、自治区各级公立医院。

(二)农牧民重大疾病保障目录(共22种)

儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病(尿毒病)、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂。

(三)特殊门诊病种目录(20种)

恶性肿瘤(含白血病)的化学治疗、放射治疗和对症治疗(含藏医药治疗))、慢性肾功能衰竭的透析治疗、器官移植术后的抗排异反应的治疗、脑血管意外恢复期的治疗、精神性疾病(精神分裂症、重型抑郁症、难治性强迫症)、高血压(Ⅲ期)、慢性病毒性肝炎(活动期)、结核病、再生障碍性贫血、大骨节及并发症、多血症、冠心病、糖尿病、系统红斑狼疮、甲状腺功能亢进、肺心病、慢性阻塞性肺部疾病(含慢性支气管炎)、慢性肝硬化(代偿期)、慢性肾小球肾炎。

(四)大额医疗补充保险赔付理赔需提供材料

1.及时告知保险公司事故的发生,并提供被保险人姓名、所属乡镇、联系方式等信息;

2.有关住院或特殊门诊医疗费用的发票、费用清单、出入院证明、诊断证明、特殊门诊病历、转诊转院证明、死亡证明等理赔材料原件或复印件,复印件加盖县农牧区医疗管理经办机构公章;

3.农牧区医疗制度统筹报销结算单据复印件并加盖公章;

4.《农牧区家庭医疗账户本》有关资料复印件,即“户主基本情况”页和赔付对象“家庭成员花名册”页复印件;

5.病人身份证复印件或户口本复印件;

6.准确完整填写农牧民补充医疗保险申报表并盖章(盖农牧区医疗管理经办机构或卫计委鲜章);

提供病人本人银行储蓄存折或银行卡信息;若需支付第三方,由病人本人(或合法继承人)出具《授权委托书》或《关系证明》并签章,并附第三方身份证复印件;

7.因外伤事故发生的医疗费用,需由被保险人所属公安机关或被保险人所属村委会或乡(镇)政府出具事故经过证明并加盖鲜章。

责任编辑:翁欣月

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